INIBIDORES¹

Entenda como o desenvolvimento de inibidores (anticorpos) se manifesta em pacientes com hemofilia A e hemofilia B.¹

Tratamento dos pacientes com inibidor¹

Clinicamente, a presença de inibidores manifesta-se pela falta de resposta ao tratamento habitual ou pelo aumento da frequência e/ou gravidade dos episódios hemorrágicos. Assim, deve‑se avaliar a possibilidade de surgimento de inibidor e proceder à pesquisa laboratorial quando um paciente apresentar sangramento que não responda adequadamente ao tratamento habitual e/ou em face do aumento da frequência dos sangramentos.¹

A presença do inibidor é titulada por meio do método Bethesda modificado e, por definição, uma unidade Bethesda (UB) corresponde à quantidade de anticorpos circulantes capazes de inativar 50% do fator VIII ou fator IX existente em 1 mL de plasma normal. A técnica de titulação de inibidor pode ser encontrada no Manual de Diagnóstico Laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias (BRASIL, 2012).¹

A técnica mais simples de pesquisa (teste qualitativo) consiste na realização da técnica de mistura, que é o teste de eleição para o rastreamento de inibidor. No entanto, uma vez positivo, é imprescindível a realização da quantificação do inibidor para definição do título, que orienta a conduta e o tratamento. O uso de produtos bypass não pode ser recomendado com base apenas no teste qualitativo (teste de mistura) positivo. É importante ressaltar que a avaliação da presença e quantificação do inibidor pode ser realizada por meio do envio das amostras devidamente processadas (centrifugadas, aliquotadas e identificadas) para o laboratório de referência do CTH, sem haver necessidade do deslocamento do paciente. Essa estratégia deve ser discutida entre os CTH e seus serviços secundários (hemonúcleos).¹

Os inibidores são classificados segundo o título de anticorpos circulantes e a resposta antigênica inibitória. Considera-se inibidor de baixo título quando este for ≤ 5 UB/mL, e alto título se for > 5 UB/mL, em qualquer mensuração. Em relação ao tipo de resposta, os inibidores são classificados como de baixa resposta se o título de inibidor mantém níveis persistentemente ≤ 5 UB/mL apesar de constante/repetidos estímulos com o fator deficiente. O termo inibidor de alta resposta deve ser utilizado para aqueles casos em que a atividade inibitória seja > 5 UB/mL, em qualquer momento histórico do inibidor e, nessa situação, mesmo que o título seja baixo, é possível observar títulos altos após um estímulo com o fator deficiente. Isso decorre do fato dos níveis de inibidores poderem baixar na ausência de estimulação antigênica, isto é, na ausência da exposição ao fator deficiente. Entretanto, uma vez ocorrendo nova exposição, o paciente pode responder elevando o título novamente (reação anamnéstica). Essa classificação é importante, pois determina a adoção de condutas diferentes no tratamento de hemorragias nos pacientes com inibidores.¹

As recomendações detalhadas sobre a investigação, conduta e manejo dos inibidores encontram‑se no manual intitulado: “Hemofilia Congênita e Inibidor: Manual de Diagnóstico e Tratamento de Eventos Hemorrágicos” (BRASIL, 2009), assim como suas versões revisadas posteriores.¹